2008年01月21日
健康保険
加入してます？
健康保険制度（けんこうほけんせいど）とは、日本の公的医療保険制度、すなわち社会保障のうち社会保険（医療保険）に分類され、健康保険に加入する被保険者が医療の必要な状態になったとき医療費を保険者が一部負担する制度をいう。
日本では「国民皆保険」とされ、生活保護の受給者などの一部を除く日本国内に住所を有する全国民（および日本に1年以上在留資格のある外国人）が何らかの形で健康保険に加入するように定められている（≠強制保険）。
日本で最初の健康保険制度は、第一次世界大戦以後の1922年（大正11年）に初めて制定され、1927年（昭和2年）に施行された。
元は鉱山労働などの危険な事業に就く労働者の組合から始まったこの制度は徐々にその対象を広げ、市町村などが運営する国民健康保険制度の整備により国民皆保険が達成されたのは1961年（昭和36年）である。
健康保険は、厚生年金保険料と同様、事業主と被保険者で保険料を負担（折半負担）する。組合健保は、政管健保に比べ保険料率が低い組合が多いが、中には政管健保の保険料率（82‰）を超える財政基盤の脆弱な組合が存在する。保険料は被保険者の標準報酬月額及び標準賞与額に保険料率を乗ずることにより計算される。
保険料額＝（標準報酬月額又は標準賞与額）×保険料率
標準報酬月額
被保険者の報酬月額に基づき、標準報酬月額等級表の等級区分によって定められる。（平成19年４月現在：58,000円?1,210,000円の47等級。）
標準賞与額
被保険者の賞与(ボーナス等で3ヶ月を超える期間ごとに支給されるもの)に基づき、千円未満端数を切り捨てて決定する（上限額あり）。
広義の健康保険を利用し医療を受ける「保険診療」は、被保険者が保険者から発行された被保険者証を保険指定された医療機関等に提示し、保険医指定された医師や歯科医師や柔道整復師によって行われる。はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師は医師の同意書により行うことが可能。保険診療には「診療報酬」が定められている。保険診療を受ける被保険者は診療報酬の一部を医療機関に支払い、残りの診療報酬は保険者から医療機関へ支払われる。このとき医療機関が保険者に請求する診療明細をレセプトと呼ぶ。
病院と診療所の役割分担の推進を図る観点から、一定規模の病床を有する病院は、他の保健医療機関からの紹介なしに初めてその病院を受診した患者から、初診料に相当する特別料金を徴収することができる。患者が自己の選択により保険制度の想定を超えたサービスを求めたと解釈されることが徴収の根拠であり、厚生労働大臣が認めるものである。この料金は社会的にみて妥当な範囲で病院が定めることができるため、一般に通常の初診料よりは高く、病院ごとに異なっているが、社会保険事務局への届出が必要であることから、健康保険制度の枠組み内の制度であり、病院が自由裁量によって定めるプレミアム料金、ブランド料というわけではない。
保険で認められていない治療法（未認可の治療薬など）や、要医療状態以外に対する医療行為（通常の歯列矯正や美容整形など）では健康保険は利用できない。また、保険で認められている治療法であっても、保険を利用せずに治療することが可能である。これらの場合、診療報酬は医療機関の裁量で設定することができ、全額患者の自己負担となる。このような診療を自由診療（保険外診療）と呼ぶ。
一連の医療行為の中で保険診療と自由診療が混在することは、混合診療と呼ばれ一部の例外を除いて認められていない（2004年現在、解禁について政府内で検討中である）。法的には、診療の一部でも保険で未認可の医療行為が含まれていれば、それは自由診療として全額自己負担でなければならない。しかし医学は日進月歩であり、未認可であっても学問的には確立された治療法も存在するため、保険制度とつじつまを合わすため、架空の病名をレセプトに記載する「レセプト病名」という行為が半ば常識となっている。
なお、通常の出産（自然分娩）は保険の適用にならないが（申請して、後日、出産育児一時金として1児あたり35万円が支給される）、何らかの事情で帝王切開などの異常出産を行ったり、母体に異常が発生したような場合では保険の対象である。
また、労災保険の対象となる仕事上の病気やけがについては、健康保険は適用されない。 健康保険法第95条により、他者の行為による疾病（暴力，傷害、交通事故、献血副作用）について健康保険で支払った場合には健康保険組合に求償権が生じる。
（以上、ウィキペディアより引用）
2割から3割になったときは凹みましたねー。
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